Voornaam (required)
Achternaam (required)
Geboortedatum (required)
Telefoonnummer(required)
E-mail (required)
Zijn er lichamelijke of geestelijke aspecten waarbij er in de les rekening mee gehouden moet worden? Denkende aan astma, hernia, migraine of dergelijke. (required)
Datum ondertekening
Hierbij accepteer ik de Algemene voorwaarden Mijn gegevens mag exclusief gebruikt worden op de hoogte gesteld te worden van informatie met betrekking tot de paaldanslessen en / of gerelateerde onderwerpen daaraan.(required)
Δ
